申请人①：
住所：
电话： 传真：
邮政编码： 电子邮箱：
法定代表人（负责人）②： 职务：
住所：
电话： 传真：
邮政编码： 电子邮箱：
代理人：
通讯地址：
电话： 传真：
邮政编码： 电子信箱：
被申请人：
住所：
电话： 传真：
邮政编码： 电子邮箱：
法定代表人（负责人）③： 职务：
住所：
电话： 传真：
邮政编码： 电子邮箱：
代理人：
通讯地址：
电话： 传真：
邮政编码： 电子信箱：
仲裁请求④：
1.
2．
3.
事实与理由⑤：
此致
孝感仲裁委员会
申请人⑥：
年 月 日
注释： ①若申请人为自然人，则需写明身份证号及性别。
②若申请人为自然人，则无需填写此项。
③若被申请人为自然人，则无需填写此项。
④依照主次顺序逐一列明各项仲裁请求。仲裁请求的事项必须清楚明了，涉及的金额应具体、明确、并写出具体的币种；如果主张利息的，必须清晰地表明计算利息的起止时间及利率；申请人还有其他非金钱请求的，应表述出权利具体内容，使其具有可执行性。
⑤简明扼要地叙述申请人所认为的，并且有证据证明的争议经过，力争做到重点突出、层次分明且条理清楚，阐述理由应言简意赅。
⑥申请人签字或盖章。
